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醫療質量是醫院的生命，是醫院管理的永恒主題和核心工作。2015年7月，建平縣醫院院運用PDCA、信息化、績效管理等工具，創造性地建立了以缺陷和問題為導向的培訓式三級質量控制體系（以下簡稱三級質控），變被動應對問題為主動發現問題和解決問題的管理模式，將管理關口前移，突出環節質控，運行5年來效果良好。

進行缺陷和問題導向的醫療質量管理體系設計

三級質控系統主要針對醫療質量而設計。該醫院醫務部下設質控中心，負責三級質控的具體工作。三級質控包括日質控、周質控、月質控的時間維度，以及包括科室層級質控、醫務部層級質控、院級質控在內的管理層級維度。

“日質控”是科室層級質控，是最基礎、最全面的質控；“周質控”是醫務部層級質控，是對“日質控”的檢驗，同時通過科室之間的互查與互學，逐步提高醫生綜合素質，質控結果反饋給科室進行整改，長遠看，也是醫療質量持續改進、醫療安全水平不斷提高的根本措施；“月質控”是醫院層級質控，是對日、周質控效果的檢驗和績效過程，也是在管理層面上對不斷提高醫療質量與醫療安全水平的保證。通過三級質控及其績效考核，形成了閉環的醫療質量管理體系。

據了解，該醫院在日質控上，由各科質控專管員負責進行，在所在科室內完成，對科室運行病歷、終末病歷進行全面質控，對發現的缺陷在不改變病歷客觀真實的情況下予以修正（信息化后臺自動記錄修改內容）。

“周質控”的質控員由各科室質控專管員組成，分成四個質控小組，每月有兩個質控小組工作，一組為醫療質量控制組，每周固定時間到病案室質控中心工作；一組為醫療安全檢查組，到各科室實地檢查工作。2019年8月開始調整質控時間及形式，由原來的固定時間改為隨機時間，保證了病歷書寫完成的時效性。工作內容包括成立醫療質量檢查組，按質控細則，進行醫療質量的詳細的、全面的質控，或根據某一特定項目進行階段性專項檢查；成立醫療安全檢查組，負責各種醫療責任文書的簽署、各種記錄、危急值處理、交班本書寫及臨床路徑分析整改記錄是否完成及時。

“月質控”由業務院長牽頭的醫療質量檢查小組完成，形成檢查結果，并進行績效處罰。

針對周質控、月質控發現比較集中存在的問題和缺陷，質控中心制定相應質控細則，在一段時間內，三級質控除了正常的質控內容及活動外，重點針對存在的集中問題進行專項質控。5年來，先后開展針對三級查房制度執行、會診制度執行、健康扶貧保基本制度落實、圍手術期醫療質量提高等內容進行專項指控。特別是2020年初開展的外科系統圍手術期醫療質量專項活動收效顯著，根據圍手術期醫療活動制定質控細則，1—3月為各科室自查自糾整改階段，4—12月份為質控中心質控檢查，執行雙倍績效，通過此專項活動明顯提升了圍手術期醫療質量，真正由“形式”向“內涵”的轉變。

對于質控員的管理與績效考核，周質控、月質控及專項檢查結果、整改反饋、質控員績效考核均經OA協同辦公系統進行。

據該醫院工作人員介紹，該醫院三級質控體系運行5年來，醫生對質量控制的理解、認識、態度明顯改善，質控理念深入人心，同時，質控員輪值制使一線骨干醫生經歷了質控培訓、質控檢查、科間學習等過程，他們的職業素質得到明顯提升。醫生的質控觀念明顯加強。密集的日、周質控，在時間面上形成廣泛覆蓋，保證了病歷完成時效性，月質控和質控員的績效管理，讓臨床醫生時刻保持質量控制警覺。質控理念深入每一名醫生心中，在質控約束下工作成為習慣。質控避免了一些醫療缺陷的發生。質控前移到環節質量控制，使缺陷早期被發現、整改，形成了缺陷導向的醫療質量管理。質控工作提升了全體醫生的綜合職業素質。實行三級質控以來，已有68名醫生輪流擔任質控員，占全部一線醫生34.51%，他們都經歷了質控培訓、質控檢查、反饋整改、科間學習等過程，職業素質得到明顯提升。質控效果體現在醫療投訴上，醫療投訴事件逐年減少，有效投訴事件及賠償大幅下降，遠低于全國平均水平

注：投訴統計以所投訴的“事件發生”時間計。

此外，該醫院還對尚需改進的問題進行了總結，提出醫療質量及病歷質量內涵建設仍需不斷地加強。醫療質量的提高歸根結底靠醫生的綜合素質的提高，這是一個持續改進的長期過程，需要醫務人員堅持不懈的努力。同時，在質控過程中，仍發現部分質控員檢查工作做得不盡如人意，執行力弱，需要醫院管理層不斷加強質控隊伍的培訓與管理。（建平縣醫院供稿 案例號：263004207）