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2018年廣州市醫(yī)保住院醫(yī)療費用全面實施按病種分值付費，醫(yī)療機構面臨巨大的機遇與挑戰(zhàn)。以醫(yī)保病種支付為契機，案例醫(yī)院不斷完善精細化管理，推進醫(yī)院高質量發(fā)展。按照國家醫(yī)改的新要求，案例醫(yī)院監(jiān)管重點聚焦醫(yī)療質量和醫(yī)療費用雙控制，強化事前事中診療質量，積極探索醫(yī)保服務管理的新舉措新方法，運用大數(shù)據(jù)分析技術，建立事前提醒、事中干預、事后審核工作機制，為臨床、醫(yī)保、病案、結算等部門量身研發(fā)了一系列醫(yī)保提質控費管理工具，建立多部門密切聯(lián)動的考核管理機制，合理分工，統(tǒng)籌推進，提升病種分值政策下的精細化管理水平，不斷推動醫(yī)保管理高質量發(fā)展。

一、政策解讀

2017年國辦發(fā)55號文明確提出：全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制。2018年廣州市醫(yī)保住院醫(yī)療費用全面實施按病種分值付費。廣州的病種分值庫制定了1萬多個病種組合，并且依托醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)設置了繁多的審核規(guī)則。面對全新的支付、監(jiān)管模式，以往的經(jīng)驗式管理已經(jīng)遠遠跟不上，醫(yī)院亟需提升病種分值付費下的醫(yī)保精細化管理水平。

二、管理實踐

（一）完善管理規(guī)章制度，建立數(shù)據(jù)質量閉環(huán)管理

推進醫(yī)保考核管理，醫(yī)療質量控制和醫(yī)療費用控制兩手抓。按照55號文的要求，制定了《醫(yī)院醫(yī)療質量和醫(yī)療費用雙控制管理辦法》，首次將醫(yī)療質量指標納入醫(yī)保考核體系，強化合理診療、規(guī)范服務，采取醫(yī)療數(shù)據(jù)質量閉環(huán)管理，與病種分值政策同步實施。

（二）聯(lián)動開展政策培訓，進一步提高病案首頁質量

進一步提高病案首頁質量，從傳統(tǒng)的病案室編碼轉變?yōu)獒t(yī)生選擇編碼、病案室復核，發(fā)起“病案質量月”活動、“醫(yī)療質量管理年”三年行動。通過多渠道多形式解讀醫(yī)保政策，搭建交流平臺，醫(yī)保與病案部門聯(lián)動深入科室逐一開展專題培訓，確保全員覆蓋、全員知曉、全員落實。編碼員全部取得編碼證書，積極參與各類編碼培訓班學習。

（三）強化合理用藥和耗材使用評估，督促臨床規(guī)范診療

強化合理用藥與控費，督促臨床規(guī)范診療。加強抗菌藥物臨床應用科學管理，推進感染性疾病多學科診療。印發(fā)《輔助藥品管理規(guī)定》，建立了重點監(jiān)控藥品的點評體系和臨床反饋機制；對不合理用藥的科室和個人下達處理通知書，并進行公示和處罰，不斷提高臨床合理用藥水平。

（四）開展病種多維度分析，聚焦關鍵指標落實考核

利用全院大會、深入科室培訓、專題分析會等形式，做好日常費用數(shù)據(jù)監(jiān)控，認真做好醫(yī)保智能審核反饋及醫(yī)保運行分析；持續(xù)抓好醫(yī)保關鍵指標監(jiān)管分析反饋，兌現(xiàn)每月科室績效考核。針對智能審核反饋的海量數(shù)據(jù)，分門別類地與各部門、科室積極溝通解決問題，狠抓規(guī)范服務，合理診療、合理控費管理考核。狠抓“縮短平均住院日”工程，提質增效優(yōu)流程，提升診療服務效率，改善患者就醫(yī)體驗。

（五）加強醫(yī)保信息化建設，強化事前事中智能監(jiān)管

推進信息化建設，實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)質量閉環(huán)控制。以規(guī)范臨床診療行為、提高專科診療能力、降低患者經(jīng)濟負擔為目標，運用大數(shù)據(jù)分析技術，建立事前提醒、事中干預、事后審核的工作機制，為臨床、醫(yī)保、病案、結算等部門量身研發(fā)了一系列精細化管理工具，主要有病種分值系統(tǒng)、醫(yī)保綜合管理、病案首頁審核、預出院審核系統(tǒng)，提升病種分值政策下的信息化精細化管理水平。

（六）優(yōu)化醫(yī)保服務流程，在醫(yī)院信息系統(tǒng)關鍵節(jié)點植入醫(yī)保管理要求。在住院證界面對于兩次住院間隔時間予以實時提醒；對病案首頁不規(guī)范診斷編碼予以限制通過；對醫(yī)保藥品限定支付條件是否滿足予以實時提醒；診斷和手術操作編碼工作前移，醫(yī)生初選、病案室復核；優(yōu)化病案傳輸校驗系統(tǒng)，病案首頁、物價收費等多重校驗確保上報準確及時。

三、實踐成效

按病種分值付費政策實施元年，案例醫(yī)院總體運行平穩(wěn)，收治量、核心病種入組率、CMI治療難度、總分值、偏差病例占比、次均費用等指標處于合理區(qū)間，達到預期效果，各項指標位于全市前列。藥占比從2017年37.2%下降至2019年的26.3%，平均住院日天數(shù)從2017年9.14天下降至2019年7.57天。病種收治與費用結構趨于合理化，醫(yī)保審核扣減率大幅下降。DRG組數(shù)和CMI難度系數(shù)穩(wěn)居廣東省第六名。學術科研水平與行業(yè)影響力持續(xù)提升，2017-2018年獲評全國醫(yī)院醫(yī)保服務規(guī)范先進單位，2019年獲評全國首批“誠信醫(yī)院”稱號，并通過誠信服務最高級別“AAA”等級認定， 2019年獲評全國改善醫(yī)療服務創(chuàng)新醫(yī)院。

以醫(yī)保按病種支付為契機，案例醫(yī)院不斷完善精細化管理，推進醫(yī)院高質量發(fā)展。病種分值付費背景下，案例醫(yī)院基于大數(shù)據(jù)分析建立全流程診療服務的提質控費監(jiān)管體系，不斷完善診療服務管理系統(tǒng)，并在醫(yī)院信息流程的關鍵環(huán)節(jié)加以控制，突出醫(yī)療質量監(jiān)管的重點，強化事前事中監(jiān)管，推動科室主動降低成本、提高效率、規(guī)范診療、有效控費，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。（南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院供稿 案例號：153104251）