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案例背景：

隨著生活質量的提高和健康意識的增強，越來越多的患者開始關注出院后康復鍛煉、用藥等與保持健康狀態(tài)相關的問題。目前我國醫(yī)療延伸多由病房責任護士通過電話隨訪、上門訪視等方式實現(xiàn)。我院初期的隨訪工作是通過電話隨訪，發(fā)現(xiàn)很多問題，隨訪工作流于形式，隨訪流程繁雜，醫(yī)生參與率低。隨訪人員不足，素質參差不齊，缺乏臨床經驗和溝通技巧，難以應對患者的需求。

為了能用更簡便、快捷、高效的形式為出院患者服務，普及健康知識，有效地促進患者康復，保持患者高質量的生活狀態(tài)，我院通過出院隨訪信息化智能管理體系，實現(xiàn)出院患者的隨訪管理和復診工作。做好出院隨訪可以把為患者的服務從院前、院中,延伸到院后, 為患者的健康提供全程一體化服務，實現(xiàn)預防、治療及康復一體化的延伸服務，體現(xiàn)醫(yī)院“以人為本, 以患者為中心”的服務理念, 進一步提升醫(yī)療服務質量。

模式介紹：

1、構建一站式住院服務中心

吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院結合智慧醫(yī)療與便民服務，設立出住院服務中心(簡稱“中心”)，優(yōu)化關鍵醫(yī)療資源配置，為患者提供一站式的住院服務。目前中心已實現(xiàn)的功能包括：患者住院咨詢、特殊項目審核登記、護理評估、營養(yǎng)評估、專家約診、出院患者隨訪、互聯(lián)網醫(yī)院預約檢查等服務項目，集中在中心辦理，通過優(yōu)化住院服務流程，讓患者少跑路，少排隊，多辦事。

2、構建智能專科，病人篩選體系，實現(xiàn)個性化隨訪

自定義隨訪規(guī)則，根據(jù)各科室患者專科特點設置隨訪日期、隨訪周期。根據(jù)疾病、手術、藥品來篩選患者，根據(jù)病種、術式等設計專科化表單，例如：①慢病患者隨訪，其包括高血壓隨訪、糖尿病隨訪、腫瘤常規(guī)隨訪、腎病綜合癥病人隨訪、肺結節(jié)隨訪等。②手術患者隨訪，其包括跟腱修補術隨訪、腹腔鏡下闌尾切除術隨訪、關節(jié)鏡膝關節(jié)后交叉韌帶重建術隨訪、左拇指斷指再植術隨訪等。

創(chuàng)新亮點：

一、通過隨訪系統(tǒng)實現(xiàn)專科化病人篩選，實現(xiàn)有針對性的個性化隨訪。

1.專科化隨訪設定

住院服務中心初期出院患者隨訪采用人工撥打電話進行出院隨訪，設五部電話,五臺電腦,由六名工作人員負責全院出院患者的隨訪工作。根據(jù)患者病歷中出院小結的出院醫(yī)囑信息，對患者的病情、用藥、飲食、自理能力、康復鍛煉、來院復查時間、預約下次隨訪時間、患者滿意度及意見或建議等情況進行回訪。

現(xiàn)通過隨訪系統(tǒng)，可自定義隨訪規(guī)則，根據(jù)需求可根據(jù)各科室患者隨訪頻率的要求來設置隨訪日期、隨訪周期。根據(jù)疾病、手術、藥品來篩選患者，設計專科化表單。

2.多渠道觸點，多方位接觸患者

經隨訪系統(tǒng)篩選后，可通過微信、短信全覆蓋式發(fā)送隨訪表單，根據(jù)表單回饋情況進行有針對性電話回撥隨訪，可以大幅度提高隨訪效率，減少無意義、流于形式的隨訪工作。可著重聯(lián)系需要復診的患者，并告知需到院復診，提高復診率。

二、出院隨訪表單中，設定異常分析與提醒功能，為患者提供更明確的異常狀態(tài)提醒

1.智能異常分析與提醒

我院通過系統(tǒng)設定異常情況條件值，當患者在隨訪表單中填入的信息符合異常條件時，設置專科咨詢通道，及時給出處理意見。

2.異常信息收集

系統(tǒng)將隨訪表單異常的患者信息進行收集，匯總至中心，由隨訪工作人員著重對存在異常信息的患者進行電話隨訪，提醒患者注意事項，如有必要，可至醫(yī)院就診，提高醫(yī)院復診率。

三、隨訪系統(tǒng)與互聯(lián)網醫(yī)院系統(tǒng)對接，實現(xiàn)線上線下無縫銜接

我院已實現(xiàn)隨訪系統(tǒng)和互聯(lián)網醫(yī)院平臺數(shù)據(jù)對接，操作界面統(tǒng)一融合在微信公眾號界面。經過隨訪后，若患者需要復診或復查，可通過預約掛號、預約檢查、用藥咨詢等功能，為患者提供方便、快捷的就診服務。

取得成果：

1、建立患者信息數(shù)據(jù)庫，可按照自定規(guī)則篩選隨訪患者，自動撥打患者電話，減少人工撥打號碼操作。

2、中心工作人員通過系統(tǒng)可著重聯(lián)系需要復診的患者，并告知需到院復診，增加復診率。

3、可通過微信公眾號推送隨訪問卷，調研患者在院期間，對醫(yī)院各部門、各環(huán)節(jié)的寶貴意見及建議，患者提交的調查結果，由系統(tǒng)匯總，交由中心進行統(tǒng)計分析，對患者提出意見及建議進行反饋，提升患者滿意度。

4、可對院內科室醫(yī)生提供延伸服務，增加醫(yī)患間的有目的的互動，有助于醫(yī)生了解患者的康復、并發(fā)癥情況等。

5、可進行研究類隨訪調研，有助于醫(yī)院對該類疾病的深入研究。

推廣價值：

一、經濟效益：

1.通過系統(tǒng)可篩選隨訪患者，減少隨訪人員的無意義隨訪工作，減少隨訪人員的數(shù)量，降低隨訪工作的人工成本；

2.通過系統(tǒng)篩選出重要隨訪患者，可提供醫(yī)院復診率。

二、社會效益：

1.提升患者滿意度，大大緩解醫(yī)患糾糾紛；

2. 增加在院患者的評價渠道，讓醫(yī)院確實能夠發(fā)現(xiàn)問題，解決問題；

3.為優(yōu)質護理服務示范工程、三好一滿意活動、醫(yī)院等級評審提供強大的信息化支撐；

4.維系重點病人，增加醫(yī)院就診率；

5.創(chuàng)新醫(yī)院管理思路，增強醫(yī)院競爭力。 （吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院供稿 案例號：253102584）