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2025年起,基本醫(yī)保參保政策有新變化

連續(xù)參保和基金零報(bào)銷可享激勵(lì)(權(quán)威發(fā)布)

本報(bào)記者 孫秀艷

2024年08月02日08:38 來源:人民網(wǎng)-人民日報(bào)

  國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)。8月1日,國務(wù)院新聞辦公室舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會,國家醫(yī)療保障局副局長黃華波等介紹了《指導(dǎo)意見》有關(guān)情況。

  強(qiáng)化常住地參保、健全激勵(lì)約束等機(jī)制,參保人可享五大紅利

  “全民參保是整個(gè)醫(yī)保的基礎(chǔ)和基石。黨的十八大以來,我國基本醫(yī)保參保質(zhì)量持續(xù)提升,參保結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化,參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%。其中,居民醫(yī)保以個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助共同作為籌資來源,覆蓋9億多參保人,成為發(fā)展中國家解決病有所醫(yī)、醫(yī)有所保的典范,也得到國際社會的高度贊譽(yù)。”黃華波介紹,在制度運(yùn)行過程中,還存在一些問題,比如一些群眾還不能很好地在常住地參保,居民醫(yī)保籌資機(jī)制還不夠完善,參保群眾連續(xù)參保缺乏激勵(lì),中斷參保也缺乏制約,基層工作人員難以掌握未參保人員的準(zhǔn)確數(shù)據(jù),一些群眾對基本醫(yī)保的共濟(jì)性質(zhì)、保障功能、優(yōu)勢好處、疾病風(fēng)險(xiǎn)等情況還缺乏必要的了解。

  黃華波介紹,針對以上問題,《指導(dǎo)意見》明確了強(qiáng)化常住地參保、健全激勵(lì)約束、完善籌資政策、健全精準(zhǔn)擴(kuò)面、強(qiáng)化宣傳動(dòng)員、強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)、保障資金支持等機(jī)制,實(shí)施后,參保人可以享有五大紅利,概括為“放、擴(kuò)、提、獎(jiǎng)、便”。

  “放”是指進(jìn)一步放寬放開參保的戶籍限制,讓中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童可以在常住地參保。也提出超大城市要取消對靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制。

  “擴(kuò)”是指擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍,由家庭成員擴(kuò)展到近親屬。

  “提”是指連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人員提高大病保險(xiǎn)封頂線,也就是我們常說的最高支付限額。

  “獎(jiǎng)”是指建立居民醫(yī)保基金零報(bào)銷人員的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,當(dāng)年沒有享受報(bào)銷的參保群眾,次年提高大病保險(xiǎn)的封頂線。

  “便”是指更加方便參保人員就近享受醫(yī)療服務(wù),推動(dòng)更多村衛(wèi)生室納入基本醫(yī)保定點(diǎn),并直接結(jié)算,推動(dòng)集采藥品更多在基層落地,把集采紅利更多釋放給基層。

  進(jìn)一步放開放寬參保戶籍限制、放寬職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍,是《指導(dǎo)意見》的重要亮點(diǎn)。黃華波表示,近年來,絕大部分城市已經(jīng)取消了參保的戶籍限制,群眾持居住證或者滿足一定年限后就可以在常住地參保。黨的二十屆三中全會提出健全靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員社保制度,要求全面取消在就業(yè)地參保戶籍限制。《指導(dǎo)意見》針對戶籍地限制參保問題專門作出安排,尤其是聚焦中小學(xué)生、兒童和靈活就業(yè)人員,提出取消戶籍限制,可以讓這些參保人就醫(yī)購藥醫(yī)保報(bào)銷更方便,也將進(jìn)一步助力新型城鎮(zhèn)化取得新成效。

  在放寬個(gè)人賬戶共濟(jì)方面,《指導(dǎo)意見》不僅延續(xù)了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì),還進(jìn)一步優(yōu)化了共濟(jì)政策,放寬了共濟(jì)范圍。一方面,共濟(jì)的范圍擴(kuò)大到了近親屬;另一方面,共濟(jì)地域?qū)⑦M(jìn)一步擴(kuò)大。

  斷繳再參保設(shè)置待遇等待期,連續(xù)參保、基金零報(bào)銷均可獲得相應(yīng)激勵(lì)

  為鼓勵(lì)居民醫(yī)保參保人員加強(qiáng)自我健康管理、連續(xù)參保繳費(fèi),從根本上更好維護(hù)全體參保人的利益,確保基金平穩(wěn)運(yùn)行,《指導(dǎo)意見》提出,對連續(xù)參保繳費(fèi)人員和基金零報(bào)銷人員分別設(shè)置連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì),同時(shí)對斷繳人員再參保設(shè)置待遇等待期。

  國家醫(yī)療保障局待遇保障司司長樊衛(wèi)東說,在激勵(lì)措施方面,對連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人和基金零報(bào)銷人員相應(yīng)提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額。

  連續(xù)參保激勵(lì),是指自2025年起,連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年,之后每連續(xù)參保1年,可享受連續(xù)參保激勵(lì),每年可提高大病保險(xiǎn)最高支付限額不低于1000元,具體標(biāo)準(zhǔn)由各省制定。如果中斷參保,前期連續(xù)參保積累的年限自動(dòng)清零,再參加居民醫(yī)保時(shí),年限需要重新計(jì)算。前期積累的獎(jiǎng)勵(lì)額度繼續(xù)保留。

  基金零報(bào)銷激勵(lì),是指自2025年起,參加居民醫(yī)保的群眾,如果當(dāng)年沒有使用過包括門診、住院在內(nèi)的所有醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保基金報(bào)銷,那么可以在下一年度適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的最高支付限額,同樣也是每年提高不低于1000元,具體標(biāo)準(zhǔn)由各省份制定。

  樊衛(wèi)東介紹,在約束措施方面,《指導(dǎo)意見》設(shè)置了“兩個(gè)等待期”,即固定等待期和變動(dòng)等待期。《指導(dǎo)意見》明確,自2025年起,除新生兒等特殊群體外,對未在居民醫(yī)保集中參保期參保或未連續(xù)參保的人員,設(shè)置參保后固定等待期3個(gè)月。其中未連續(xù)參保的,每多斷保1年,在3個(gè)月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月的變動(dòng)等待期。

  需要注意的是,連續(xù)斷繳4年及以上的,修復(fù)以后的變動(dòng)等待期不少于3個(gè)月,加上原有3個(gè)月的固定等待期,則仍需至少等待6個(gè)月。待遇等待期間不能享受醫(yī)保報(bào)銷。

  很多健康狀況比較好的人,特別是年輕人認(rèn)為沒有必要參加基本醫(yī)保。對此,黃華波表示,基本醫(yī)保是用來防風(fēng)險(xiǎn)的。每個(gè)群體都可能面臨疾病風(fēng)險(xiǎn),國家醫(yī)保平臺最新數(shù)據(jù)顯示,20—29歲年齡段人群住院率為7%,以人次來看,為9%。這個(gè)年齡段住院費(fèi)用最高為205萬元,疾病風(fēng)險(xiǎn)是很大的。按時(shí)參加醫(yī)保,是明智且必要的選擇。

  5年來各級財(cái)政累計(jì)撥付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助資金約3萬億元,繳費(fèi)更加便利

  隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高,醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲,各級政府對醫(yī)療保障的投入如何?財(cái)政部社會保障司負(fù)責(zé)人郭陽表示,財(cái)政部門高度重視醫(yī)療保障在減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉方面的重要作用,持續(xù)加大投入力度,支持鞏固全民參保的成果,不斷提高基本醫(yī)療的保障水平。

  郭陽介紹,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來,財(cái)政補(bǔ)助一直占城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入的60%以上,是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資的主要來源;財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2003年制度建立之初的20元,已提高到2023年的640元,增長了30多倍。統(tǒng)計(jì)顯示,2019—2023年,各級財(cái)政累計(jì)撥付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助資金約3萬億元,其中中央財(cái)政下達(dá)1.8萬億元。2024年,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)再增加30元,達(dá)到每人每年670元,財(cái)政投入的總規(guī)模也相應(yīng)增加。

  同時(shí),各級財(cái)政每年還安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金,資助困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,并對他們在經(jīng)過醫(yī)保報(bào)銷之后的個(gè)人自付費(fèi)用給予進(jìn)一步救助。2019—2023年,中央財(cái)政共下達(dá)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金1507億元。此外,各級財(cái)政還不斷加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)保障,2019—2023年,中央財(cái)政共下達(dá)醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)補(bǔ)助資金197億元。

  “在財(cái)政資金有力支撐和各方面共同努力下,百姓的基本醫(yī)療保障水平不斷提高。”郭陽表示,職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi),住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到80%和70%左右,門診待遇政策也在不斷完善。

  《指導(dǎo)意見》出臺之后,居民醫(yī)保的參保人繳費(fèi)服務(wù)如何優(yōu)化?國家稅務(wù)總局社會保險(xiǎn)費(fèi)司司長鄭文敏表示,社會保險(xiǎn)費(fèi)征管職責(zé)劃轉(zhuǎn)稅務(wù)部門以來,國家稅務(wù)總局積極做好費(fèi)款征收和繳費(fèi)服務(wù)工作。各地稅務(wù)部門已經(jīng)實(shí)現(xiàn)企業(yè)社保繳費(fèi)業(yè)務(wù)的“網(wǎng)上辦”和個(gè)人社保繳費(fèi)業(yè)務(wù)的“掌上辦”,繳費(fèi)便利化水平顯著提升。

  《指導(dǎo)意見》明確提出,推進(jìn)分級診療、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)可及性、改善就醫(yī)體驗(yàn)等要求。國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司負(fù)責(zé)人李大川表示,提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和質(zhì)量水平,是保障群眾健康權(quán)益的必然要求,也是改善參保人就醫(yī)體驗(yàn)的重要任務(wù),國家衛(wèi)生健康委將圍繞這些目標(biāo)任務(wù)強(qiáng)化落實(shí),在優(yōu)化醫(yī)療資源布局、提升醫(yī)療行為管理、改善醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)等方面持續(xù)發(fā)力,不斷增強(qiáng)人民群眾的就醫(yī)獲得感、幸福感和安全感。

  《 人民日報(bào) 》( 2024年08月02日 07 版)

(責(zé)編:孫紅麗、李楠樺)